MARIE-ANGE
  
Age : 53
Inscrit le : 26 Mai 2005
Messages : 4108
Localisation : Paccionitoli 20170 LEVIE
Emploi : Tente de rester ZEN !!!!!
Fonction dans la PA : benevole
Nom de l'association : Sans Collier Provence/Taiga
 |  Sujet: Formulaire de Parrainage  Lun 14 Avr 2008 - 11:49 | |
|  Formulaire de Parrainage
Nom
.
Demeurant ΰ :
.
Ville :
Code postal :
Tιlιphone : Fixe
. Port :
.
e-mail :
..
Parrainage de ............................................................................................................................
Nom et race du chien/chiens
..
X
.jours ΰ 3,30 ou X
. mois ΰ 100
ou dons libres....................
Payι la somme de ......................................... Espθces ❍ Chθque ❍ Virement bancaire❍
Ecrire en lettre SVP
Chθque no ...................................................
..Banque ................................................
Adresse......................................................................................................................................
Date du paiement
Date et signature
...........................
Je dιsire voir apparaξtre mon nom sous la photo de mon protιgι sur le site
http://www.associationtaiga.com oui ❍ non ❍
mettre une croix SVP
Envoyez le formulaire rempli et quel que soit le mode de paiement ΰ l'adresse suivante:
A envoyer au Prιsident de L'association
Monsieur Camus Bernard
Les rθglements par chθque bancaire ou postal doivent κtre libellιs ΰ
lordre de : Association Taiga
Banque :
compte 0642145 R 024 / code banque 20041 / guichet 01003
IBAN FR04/ 2004 / 1010 / 0306 / 4214 / 5R02 / 427 / BIC PSSTFRPPCLE
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